Введение

Психология XXI в. рассматривает здоровье как «состояние полного физического, психического и социального благополучия» (Зинченко, Володарская, 2011, с. 123). В свою очередь «Стоматологическое здоровье — это совокупность анатомо-физиологического, психического, психологического и социально-бытового компонентов, которые принимают участие в исполнении жевательных, фонетических и эстетических функций и как следствие способствуют психологическому благополучию человека» (Савина и др., 2011, с. 684). Т.е. для удовлетворенности своим здоровьем важны такие факторы, как возможность безболезненного пережевывания пищи, коммуникации без ограничений из-за неприятного запаха изо рта или функциональных нарушений челюсти и отсутствие проблем в эстетически значимой зоне (красивая улыбка) (Архангельская, 2018; Федотова, 2009; Ялтонский и др., 2011; Macri, 2016).

Лечение стоматологических заболеваний — один из наиболее распространенных видов специализированной медицинской помощи. По данным анализа рынка стоматологических услуг в России, в 2016 г. за различными видами стоматологической помощи к врачам обратилось 104.4 млн. человек, что соответствует 69.8% населения страны (РБК…, [Электронный ресурс]). Почти 100% взрослого населения имеют различные заболевания зубов и полости рта (от кариеса и гингивита до пародонтоза, остеомиелита и адентии) (Тимохова, Грицкевич, 2018). Доказано, что поведение человека является важным фактором риска возникновения хронических заболеваний (Арина и др., 2018). Заболевания пародонта — наиболее распространенная стоматологическая патология в России — связаны с недостаточной гигиеной полости рта (Грудянов, 2009).Любые нарушения целостности зуба приводят к дефектам жевания и впоследствии к эстетическим дефектам, что негативно сказывается на качестве жизни людей. Эстетические дефекты повышают замкнутость, затрудняют процесс коммуникации (Федотова, 2009; Яременко и др., 2018). Одним из главных компонентов профилактики развития стоматологических заболеваний является соблюдение правил гигиены, поэтому важна мотивация пациентов к изменению паттернов поведения, связанных с уходом за полостью рта (Кузьмина, 2001; Улитовский, 2013).

А.В. Федотова (2009) и M. Partovi (2010) выделили следующие причины нон-комплаенса (отсутствия приверженности лечению и назначениям рекомендаций врача): связанные с семьей и пациентом, с врачом, с социально-экономическими факторами, с самой патологией и сложностью терапии с организацией медицинской помощи. 

Зарубежные специалисты описывают такие эффективные способы повышения уровня приверженности пациентов стоматологическому лечению, как обучение их правильному уходу за полостью рта, подбору зубных паст и щеток, использованию дополнительных средств гигиены, предоставление письменных планов действий, сокращение временнОго интервала между визитами к врачу и упрощение схем лечения. Также акцент ставится на отношения, складывающиеся между врачом-стоматологом и пациентом. Авторы утверждают, что позитивные терапевтические отношения с врачом способствуют активному участию пациентов в планировании лечения и успеху в достижении лечебных целей. Описывая гуманистический, личностно-ориентированный подход к терапевтическим взаимоотношениям, авторы говорят о трех наиболее фундаментальных его элементах — конгруэнтности (подлинности), безусловных положительных отношениях и эмпатии (Aslam, Feldman; 2015; Macri, 2016; Partovi, 2010).

Психологи и стоматологи сходятся во мнении, что  психологические особенности пациента — наиболее важный фактор, оказывающий влияние на уровень его приверженности стоматологическому лечению. В зависимости от возраста, характера, личностных установок, отношения к болезни люди по-разному будут следить за своим здоровьем, выполнять рекомендации врача (Гажва и др., 2012; Савина и др., 2011). Недостаточная освещенность проблемы комплаентности пациентов в стоматологии связана с недостаточной разработанностью четких критериев оценки приверженности/неприверженности и с отсутствием адекватных и объективных методов ее измерения (Флейшер, 2019; Ялтонский и др., 2011).

Для оценки комплаентного поведения применяются как опросные так и клинические методы. К наиболее популярным опроснымметодам относятся: «Шкала комплаентности Мориски—Грина» (Morisky etal., 2008); Опросник «Уровень комплаентности» (Кадыров и др., 2014); Опросник количественной оценки приверженности к лечению (Мартынов, Николаев, 2017). Чаще всего применяется метод расспроса пациентов о частоте приема препаратов, соблюдении диеты, правил гигиены и т.д. Главная проблема такой оценки приверженности — субъективизм пациентов. Они могут не осознавать свои ошибки, не сообщать о возникших трудностях, давать социально желательные ответы, чтобы избежать неодобрения со стороны врача. В клиническихисследованиях применяется метод «подсчета таблеток», при котором пациент на каждую консультацию врача приносит назначенные ему медикаменты и врач сам считает, правильное ли количество таблеток выпил пациент. Этот метод также имеет ограничение — пациенты могут выбрасывать лишние таблетки перед консультацией (Pechereetal., 2007). Еще один метод — это измерение клинических показателей пациента (клинический анализ крови, уровень сахара в крови и т.д.) до и после назначения пациенту терапии или рекомендаций (Cramer, 1995).

Профилактика стоматологических заболеваний — это «система организационных и медицинских мер, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья населения и предупреждение болезней» (Флейшер, 2019, с. 7). В современной России профилактика заболеваний — одно из приоритетных направлений развития здравоохранения. Профилактические мероприятия направлены на формирование здорового образа жизни, режимов труда, отдыха, питания и включают в себя гигиеническое воспитание, индивидуальную гигиену рта, соблюдение диеты, отказ от вредных привычек, регулярную санацию (Кузьмина, 2001; Улитовский, 2013; Флейшер, 2019). Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 29 дек. 2012 г. № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» в условиях амбулаторного приема пациентов могут функционировать междисциплинарные бригады, в состав которых должны входить не только врачи, но и психологи. В связи с этим становится актуальным вопрос формирования междисциплинарных бригад и в области стоматологии с целью повышения уровня общественного здоровья, разработки методов профилактики заболеваний и технологий повышения мотивации на сохранение и поддержание стоматологического здоровья, а также установления эффективного, доверительного взаимодействия врачей и пациентов (Зинченко, Володарская, 2011; Кулешов, 2016; Творогова, Кулешов, 2017).

Целью нашего исследования стал поиск связей между индивидуально-личностными особенностями стоматологических пациентов и их приверженностью соблюдению рекомендаций врача-стоматолога.

Организация и методы исследования

Выборка. Работа проводилась на базе НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (ПСПбГМУ) совместно с врачами-пародонтологами. Было обследовано 98 пациентов, из которых 63 женщины (средний возраст 38.6±14.6) и 35 мужчин (средний возраст 37.2±13.1). Критерии включения пациентов в исследование: 1. Обращение в стоматологическую клинику и согласие на участие в исследовании. 2. Отсутствие зубочелюстных патологий.

Исследование проводилось в 2 этапа. На первом приеме врач-стоматолог измерял индексы стоматологического здоровья пациентов для объективной оценки состояния полости рта. Далее осуществлялось психодиагностическое исследование для определения профилей личности пациентов. На первом приеме врач также проводил индивидуальное обучение пациентов уходу за полостью рта, давал рекомендации по правильной гигиене, прописывал план-схему мероприятий по профилактике заболеваний пародонта и  назначал повторную консультацию-осмотр. Назначенную схему профилактики пациент должен был выполнять в течение 1 месяца. На втором этапе (через месяц) с целью оценки качества соблюдения врачебных рекомендаций и динамики состояния пародонта у пациентов повторно измерялись стоматологические индексы.

Соблюдение рекомендаций по гигиене полости рта рассматривалось нами как приверженность лечению. При ее оценке мы опирались не на субъективные отчеты пациентов или опросники, а на объективные клинические методы оценки — измерение стоматологических индексов и их динамики до и после проведенного профилактического лечения. Для исключения влияния личностных особенностей разных врачей-стоматологов обучение всех пациентов стоматологической гигиене проводил один и тот же врач.

Психодиагностические методы: 1. Характерологический опросник Леонгарда—Шмишека (взрослый вариант) (Практическая психодиагностика…, 1998); 2. Индивидуально-типологический опросник (ИТО) Л.Н. Собчик (2003); 3. «Диагностика межличностных отношений» (Т. Лири) (Собчик, 1990);  4. Анкета отношения к стоматологическому здоровью (разработана сотрудниками ПСПбГМУ им. И.П. Павлова).

Стоматологические индексы: CPITN — для измерения нуждаемости в лечении; PMA(папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс) — для оценки воспаления десны; Saxer& Muhlemann— для оценки кровоточивости десен; Silness & Loe— для оценки толщины налета в придесневой области зуба; Green—Vermillion— для оценки площади поверхности зуба, покрытой налетом. Для всех перечисленных индексов применялась следующая шкала: 0 баллов — хорошее состояние, лечение не требуется; 0.1—2 — удовлетворительное состояние; 2.1—4 балла — неудовлетворительное состояние полости рта.

Статистическая обработка данных.  Было проведено сравнение средних значений с применением критерия Манна—Уитни, корреляционный анализ c применением критерия Спирмена. 

Результаты 

1. Анализ данных анкеты отношения к стоматологическому здоровью показал, что 74.4% респондентов чистят зубы 2 раза в день, 16.3% — менее 2 раз, 9.3% — более 2 раз в день. Среднее время чистки зубов у 57.1% опрошенных составляет до 5 минут, у 35.7% около 5 минут и у 7.2% более 5 минут. 29.5% респондентов вообще не проводят профессиональную гигиену полости рта, 56.1% проходят ее 1 раз в год, 14.4% — 2—3 раза в год. Таким образом, большинство опрошенных пациентов отмечали соблюдение гигиены полости рта в бытовых условиях, однако за профессиональной гигиеной обращалось меньшее количество респондентов.

2. Из табл. 1, где представлены средние значения стоматологических индексов, полученные на двух этапах исследования, видно: 1) у большинства респондентов исходное состояние полости рта — на удовлетворительном уровне; 2) ко второму посещению врача состояние полости рта и у мужчин, и у женщин улучшилось: индексы, измеряющие потребность в лечении пародонта (CPITN), уровень кровоточивости и воспаления десны (PMA, Saxer& Muhleman), а также индексы, оценивающие зубной налет (Green—Vermillion, Silness& Loe), снизились. Это позволяет сделать вывод, что после первой консультации большинство респондентов начали тщательнее ухаживать за полостью рта, выполняя рекомендации врача.

Таблица 1

Средние показатели стоматологических индексов (в баллах) на двух этапах исследования

3. При изучении связей между индивидуально-личностными особенностями стоматологических пациентов и показателями соблюдения стоматологической гигиены при первом и втором осмотрах врача было установлено следующее.

3.1. Тип межличностных отношений. Было обнаружено, что отсутствовала кровоточивость десен (индекс Saxer& Muhleman) у пациентов покорно-застенчивого типа (r= ‒0.208;р≤0.05), независимого типа (r = ‒0.211; р≤0.05) и авторитарного типа (r = ‒0.263; р≤0.01) межличностных отношений. Также у пациентов авторитарного типа были низкие показатели воспаления десны по индексу РМА (r= ‒0.229; р≤0.05). У пациентов альтруистического типа отсутствовал зубной налет по индексу Green-Vermillion (r= ‒0.238; р≤0.05). Т.е. пациенты, обладающие этими типами межличностных отношений, следили за своим стоматологическим здоровьем, правильно соблюдали рекомендации врача и имели хороший уровень гигиены полости рта. 

3.2. Акцентуации характера. Как видно из табл. 2,  на первом врачебном осмотре все стоматологические индексы были ниже (т.е. лучше) у пациентов с преобладанием гипертимной акцентуации характера. У них наблюдалось менее выраженное воспаление десен, отсутствовали зубной налет и кровоточивость десен. При втором посещении врача у таких пациентов также отсутствовали воспаление пародонта и кровоточивость десен. На втором месте по уровню стоматологического здоровья были пациенты с преобладанием демонстративного типа акцентуации характера. Можно сделать вывод, что высокая социальная направленность, общительность и  зависимость от внешней оценки респондентов данных типов повышают важность привлекательности эстетически значимой зоны (лица) и как следствие помогают в поддержании состояния здоровья полости рта и соблюдении рекомендаций стоматологов.

Таблица 2 

Связи (r Спирмена) между акцентуациями характера и индексами стоматологического здоровья

В отличие от пациентов, обладающих гипертимными и демонстративными чертами, пациенты с выраженностью тревожно-боязливого и дистимического типов акцентуаций характера в большей степени нуждались в лечении (CPITN), что было установлено при первом посещении стоматологического кабинета. Можно предположить, что такие качества, как личностная тревожность, пассивность и робость приводят человека к редким посещениям врача-стоматолога и как следствие к неудовлетворительному состоянию здоровья его полости рта.

3.3. Еще одним подтверждением того, что социальная направленность является значимым фактором в уходе за полостью рта, стали полученные связи между экстраверсией/интроверсией и индексами здоровья. Результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3

Связи (rСпирмена) между экстраверсией/интроверсией и индексами стоматологического здоровья

На первом приеме стоматолога в группе пациентов-экстравертов было отмечено отсутствие воспаления и кровоточивости десен. У пациентов-интровертов наоборот эти признаки стоматологического нездоровья встречались чаще. Важно отметить, что общий уровень нуждаемости в лечении таких пациентов практически не изменился и был достаточно высоким как на первом осмотре врача, так и после полученных рекомендаций о правильной гигиене полости рта.  

Выводы

• Пациенты лучше следили за гигиеной полости рта после обучения правильному уходу и рекомендаций врача-стоматолога, полученных на первой консультации.

• Приверженность выполнению рекомендаций врача-стоматолога связана с такими особенностями личности, как гипертимные и демонстративные черты характера, альтруистический и авторитарный типы поведения в межличностных отношениях и экстраверсия. Т.е. пациентам с большим количеством социальных контактов важна эстетическая привлекательность лица и улыбки.

• Недостаточный уровень заботы о стоматологическом здоровье и низкая приверженность выполнению рекомендаций врача-стоматолога связаны с такими особенностями личности, как тревожно-боязливый и дистимический типы акцентуаций характера и интроверсия. Т.е. пациенты данного типа стараются избегать болезненных и неприятных процедур, что приводит к редким посещениям стоматологов и плохому состоянию здоровья полости рта. Для пациентов-интровертов внешняя привлекательность улыбки не является основным приоритетом, в связи с чем они недостаточно следят за гигиеной рта.

Обсуждение

В ходе исследования установлена связь личностных особенностей пациента с его приверженностью выполнению рекомендаций врача-стоматолога. Несмотря на то что большинство пациентов при опросе указывали, что тщательно соблюдают гигиену полости рта, осмотр врачом-стоматологом и полученные объективные индексы стоматологического здоровья выявили у группы респондентов стоматологические проблемы, которые впоследствии могут привести к развитию серьезных заболеваний.

Обнаружено, что активные, общительные и социально-направленные пациенты достаточно хорошо следят за полостью рта; врачу необходимо поддерживать усилия этих пациентов и давать рекомендации по сохранению стоматологического здоровья. Следует уделять больше внимания менее общительным и тревожным пациентам, так как они в меньшей степени следят за своим состоянием здоровья полости рта. Наши результаты подтверждают данные проведенных ранее исследований о связи личностных особенностей и приверженности лечению пациентов с заболеваниями различного профиля. Практически в любой области медицины при определении уровня приверженности лечению учитываются индивидуально-личностные особенности пациента. Определение личностного профиля помогает врачу в выстраивании коммуникации и мотивировании пациента на лечение (Бузунова, Исаева, 2017; Левин, Васенина, 2015; Шиндриков и др., 2019; Müller-Taschetal., 2017). 

В стоматологии изучение личностного профиля пациента и его учет в планировании лечения является относительно новым этапом в развитии персонализированного подхода. До недавнего времени бОльшая часть исследований была посвящена только изучению дентофобий (Beatonetal., 2013; Carlssonetal., 2013;). 

В исследовании А. Боса и коллег (Bosetal., 2005) получены данные о том, что только пол пациента связан с уровнем комплаентности, и отмечено, что женщины более привержены стоматологическому лечению. Исследования подростков показали, что эмоциональная стабильность положительно влияет на повышение приверженности и снижение уровня дентофобии (Hathiwalaetal., 2015). В нашем исследовании эти данные подтвердились: уравновешенные, эмоционально стабильные пациенты чаще выполняли назначения врача-стоматолога. В России исследований с применением объективных критериев приверженности стоматологическому лечению ранее не проводилось.

Заключение

Полученные данные помогут врачу-стоматологу подобрать индивидуальный подход к каждому пациенту и благодаря этому улучшить систему отношений «врач—пациент» и повлиять на повышение комплаентности пациента. В рамках междисциплинарной бригады возможно участие клинического психолога как в формировании мотивации пациентов на выполнение рекомендаций врача-стоматолога, так и в работе по снятию напряжения и снижению уровня тревоги перед медицинскими манипуляциями. Согласно полученным результатам, обучение пациентов правильному уходу за полостью рта является достаточно эффективным методом профилактики стоматологических заболеваний и его целесообразно более широко внедрять в практику стоматологического лечения. На основании диагностики психологического профиля пациентов оказалось возможным прогнозирование их поведения в отношении соблюдения рекомендаций врача-стоматолога, что открывает перспективы для разработки персонализированных профилактических программ для каждого типа пациентов и внедрения в стоматологическую практику кейс-менеджмента, при котором для каждого пациента разрабатывается индивидуальный план лечения с учетом его индивидуально-личностных и социальных характеристик.