Введение

В последние годы наблюдается рост числа исследований, касающихся подростковой суицидальности и самоповреждающего поведения. Наряду с задачами экстренной помощи, направленной на снижение травматизма и смертности среди подростков, выделяются формирующие задачи, нацеленные на укрепление их личности, снижение уязвимости, восполнение дефицитов. Практики осознанности (mindfulness) восходят к программе Дж. Кабат-Зинна (1979) в Клинике снижения стресса при Медицинской школе Массачусетского университета.

«Запад есть Запад, Восток есть Восток, и с мест они не сойдут», — писал Р. Киплинг. В практиках осознанности восточные традиции встречаются с западными. Они берут начало в буддийской медитации осознанности, однако секуляризированы и подкреплены многочисленными научными исследованиями, показывающими позитивное влияние на здоровье и благополучие при самых разных медицинских и психологических состояниях. В последние годы этот подход все больше привлекает внимание специалистов, работающих в сфере профилактики суицидального поведения (Luoma, Villatte, 2012; Segaletal., 2002; Williamsetal., 2008).

Разнообразные определения осознанности так или иначе предполагают особый подход к тому, как и на что мы обращаем свое внимание во внешнем мире, в себе, в событиях своей жизни (отсюда один из переводов mindfulness— «практики внимательности»). В качестве основных характеристик выделяются следующие: намеренность, безоценочность, ориентированность на настоящий момент. Таким образом, осознанность понимается как привнесение всей полноты внимания в настоящее, «практический способ ощутить более тесный контакт с полнотой бытия путем систематического самонаблюдения, самопознания и осознанных поступков» (Кабат-Зинн, 2001, с. 10). Это возможность наблюдать настоящий момент без попыток его контроля, подавления или изменения (что бы он ни содержал — приятное или неприятное), а также воспринимать и проживать любые события своей жизни с сердечностью, сочувствием к себе и другому.

В последнюю четверть ХХ в. появился целый ряд подходов, воплощающих принципы практик осознанности: снижение стресса (MBSR— Mindfulness-BasedStressReduction; Kabat-Zinn, 1982, 1990), когнитивная терапия (MBCT— Mindfulness-BasedCognitiveTherapy; Segaletal., 2002), диалектическая поведенческая терапия (DBT— DialecticalBehavioralTherapy; Linehan, 1993), терапия принятия и ответственности (ACT— AcceptanceandCommitmentTherapy; Hayesetal., 2006) и др. Все они включают задачи развития навыков осознанности или использование подходов к пониманию и вИдению своего опыта и жизни через призму этих практик.

Цель настоящей статьи — представить зарубежный опыт применения практик осознанности в профилактике суицидального поведения подростков.

Защитные факторы осознанности

Обоснование использования практик осознанности в профилактике суицидального поведения связано с результатами психологических, нейробиологических и других исследований. Выделяются такие компоненты, как не-реактивность в отношении внутреннего опыта, наблюдение за внутренними событиями, осознанное действие, описание и выражение в словах (символизация), безоценочность, саморегуляция процессов внимания, установка открытости, принятия и сочувствия к опыту. Практики осознанности помогают рефлексивно откликаться на происходящее во внутреннем или внешнем мире, а не импульсивно отреагировать внутреннюю боль и возбуждение. Рассмотрим более подробно факторы, которые делают практики осознанности полезными для профилактики суицидального поведения.

Первый фактор связан со спецификой когнитивных процессов, поддерживающих негативное мышление при суицидальности (избирательное внимание к стимулам, соответствующим депрессивному настроению, индикаторам отвержения или неудачи, связанным с суицидальным стимулом) (Beckeretal., 1999). Исследования показывают специфику процессов когнитивного и символического опосредствования у людей с суицидальным поведением, а также их роль в совладании со стрессом, тревогой и фрустрацией. Предметом публикации Е.Т. Соколовой и А.Р. Коршуновой (2007) является обсуждение вопроса о соотношении аффективных и когнитивных факторов личностного стиля, детерминирующих способность субъекта к поддержанию связных, целостных и обобщенных репрезентаций о социальном взаимодействии, а также о специфике нарушения этой способности у лиц с аффективной патологией, расстройствами личности и сопутствующим суицидальным поведением. Представлен анализ ведущих теоретических подходов, разработана экспериментальная схема, изложены результаты экспериментального исследования двух групп пациентов с депрессивными расстройствами cповторными суицидальными попытками и без них (всего 100 человек), которые подтверждают связь структурно-функциональной организации, эмоционально-мотивационного наполнения и тематического содержания объектных репрезентаций с аффективно-когнитивным стилем личности по параметрам дифференциация/интеграция, зависимость/автономия, враждебность/сотрудничество. Они позволяют также уточнить вклад специфического нарушения когнитивного и символического опосредствования в снижение эффективности защитных и копинговых систем саморегуляции.

Такая организация когнитивного аппарата может приводить к автоматической активации негативного аффекта, поддержанию сниженного настроения или фиксации на суицидальных феноменах. Предполагается, что осознанность может прерывать автоматичность этого процесса. В основе суицидального поведения лежит непереносимость текущей ситуации, душевной боли, когда возникает побуждение к немедленному выходу из мучительного «здесь-и-теперь», импульс к незамедлительному действию занимает место мысли, возникает острое чувство отсутствия выхода или выбора. Приверженцы практик осознанности апеллируют к открытиям нейронауки и на практическом и теоретическом уровне обосновывают возможность такой трансформации образа жизни и мышления, при которой человек ощущает существование этого выбора. Осознанность дает нам возможность не отождествлять себя с мыслями и чувствами, не впадать в одержимость ими, а исследовать свой опыт глубинным и осознанным вниманием. И первый шаг — остановиться, исследовать, выбирая полноту пребывания с опытом здесь и теперь. Этот тезис очень созвучен терапевтическим упованиям в ведущих направлениях психотерапии, заключающихся в возможности переживать, а не отреагировать сложных опыт.

Выход из руминации, из замкнутого круга автоматичности процесса позволяет заметить, выявить свои мысли, исследовать их, разотождествиться с ними и реагировать менее импульсивно, более рефлексивно (Williams, Swales, 2004). Депрессивная руминация включает повторяющийся, непрерывный процесс мышления о себе, о прошлых событиях, неразрешенных ситуациях и симптомах. Руминация наблюдается как при депрессии, так и при суицидальных намерениях и поведении. Осознанность способствует прерыванию руминации (Jainetal., 2007; Kingstonetal., 2007).

Второй фактор, делающий практики осознанности полезными для профилактики суицидального поведения, связан с ролью осознанности в снижении избегающего поведения, ассоциирующегося с повышенным риском суицидального поведения. Подростки с этими проблемами чаще, чем сверстники стремятся избежать нежелательных внутренних переживаний и ситуаций, которые к ним приводят. Стратегия подавления внедряющихся ментальных образов и негативных мыслей оказывается контрпродуктивной и приводит к обратному эффекту — повышению их интенсивности, частоты, неконтролируемости. Некоторые авторы рассматривают суицидальный акт как высшую форму избегания в отношении невыносимых переживаний (Baumeister, 1990). В практиках осознанности акцент делается на наблюдение и принятие актуального переживания вне зависимости от его валентности, что может повысить толерантность к фрустрации и тягостным внутренним состояниям (Frewenetal., 2008; Hayesetal., 2006). Кроме того, одной из ключевых составляющих практик осознанности является со-переживающее, со-чувствующее, сердечное отношение к себе, которое, как показывают исследования, служит защитным фактором в переживании дистресса (Learyetal., 2007).

Основной корпус исследований применения подходов на основе осознанности охватывает взрослое население. Однако в последнее время появляется все больше работ, касающихся применения этих методов на подростковой и детской популяции (Black, Fernando, 2014; Bluthetal., 2016; Burke, 2010; Greenberg, Harris, 2012; Milleretal., 2007; Schonert-Reichl, Lawlor, 2010; Sempleetal., 2010; Thomson, Gauntlett-Gilbert, 2008).

Практики осознанности в третичной профилактике суицидального и самоповреждающего поведения подростков

Третичная профилактика адресована подросткам группы риска, имеющим историю суицидального поведения, а также связанные с ним серьезные психические проблемы. Она применяется как во время амбулаторного лечения, так и в стационаре. Одна из наиболее распространенных программ — это диалектическая поведенческая терапия (ДПТ) (Linehan, 1993), сочетающая методы когнитивно-поведенческой терапии с практиками осознанности. Стандарт программы включает еженедельные индивидуальные и групповые сессии и состоит из четырех блоков: практики осознанности, межличностная эффективность, толерантность к дистрессу и фрустрации, эмоциональная регуляции.

Исследования эффективности программ, вовлекающих практики осознанности, только начинаются и зачастую связаны с серьезными ограничениями, такими, как недостаток контрольной группы, размер выборки, отсутствие стандарта диагностики, различная длительность программы. Т. Голдштейн и коллеги (Goldsteinetal., 2007) исследовали эффективность 12-недельной программы ДПТ у подростков с биполярным расстройством (n=10) и показали значимое снижение суицидальных намерений. Перед началом программы 80% выборки имели историю суицидальных попыток и актуальные суицидальные намерения. На протяжении 12 недель программы не было совершено ни одной суицидальной попытки, более того, к концу программы ни у одного из 10 подростков не было суицидальных намерений. Небольшой размер выборки затрудняет возможности обобщения этих результатов.

В работе К. Вудберри и Е. Попное (Woodberry, Popenoe, 2008) ДПТ проходили подростки (n=28) с разными диагнозами и их семьи. Также было получено значимое снижение положительных ответов на пункт «хочу убить себя». Однако обращает на себя внимание, что для оценки суицидального поведения использовался лишь один пункт опросника. Интересным результатом этой работы было также рассогласование в оценках этого пункта между самим подростком и его родителями: у родителей не было выявлено динамики в восприятии выраженности суицидального поведения у их детей. Эти различия могут говорить как о разнице в переживании и выражении суицидального намерения, так и о стойкости уровня тревоги и гипербдительности родителей, испытывающих сложности в выявлении, узнавании, понимании микродинамики изменений состояния детей. Об этом могут свидетельствовать и данные Дж. Вайз и коллег (Weiszetal., 2006), показавших, что родители оценивают изменения в детях как менее выраженные, чем сами дети.

Более дифференцированная диагностика суицидального поведения проведена в исследовании Б. Мемел (Memel, 2012). Длительность программы — 5 недель (n=18). Предметом диагностики служило наличие у подростков не только суицидальных мыслей, но и импульсов к самоповреждающему поведению, к агрессивному поведению в отношении других, к осуществлению самоубийства. И хотя общее количество антивитальных проявлений после прохождения программы не изменилось, было показано значимое снижение частоты импульса к совершению суицида (с 70 до 20%). Автор сделал вывод, что в ходе программы у подростков группы риска повышается толерантность к суицидальным импульсам. Однако опять же обращает на себя внимание небольшая численность выборки и отсутствие контрольной группы, что снижает уровень обобщения и надежности данных результатов.

В двух исследованиях А. Джеймса с коллегами (Jamesetal., 2008, 2011) на выборках в 16 и 25 подростков с хроническим самоповреждающим поведением была показана эффективность 12-недельной ДПТ-программы в снижении частоты эпизодов самоповреждения. В работе Л. Катца и коллег (Katzetal., 2004), а также К. Флейшхакера и коллег (Fleischhakeretal., 2011) получено значимое снижение парасуицидальных актов в течение года после прохождения программы ДПТ, что может говорить о стабильности достигнутого эффекта в течение длительного временнОго промежутка.

В описании случая подростка с депрессивным и пограничным личностным расстройством (Nocketal., 2007), прошедшего 24 сессии ДПТ, также было выявлено значимое снижение самоповреждающего поведения: до терапии он совершал акты самоповреждения 2—3 раза в неделю, после терапии их частота снизилась до 2 раз за последующие 6 недель.

Таким образом, в сфере третичной профилактики практики осознанности, как правило, не используются отдельно, а включаются в другие программы. Отмечается эффективность программ, включающих компонент осознанности, на выборке высокого риска суицидального поведения. Однако остается множество вопросов, вызванных дизайном исследования, размером выборки, различиями в длительности программы. Кроме того, трудно выявить вклад практик осознанности в полученный результат, поскольку хотя практики осознанности используются на протяжении всей программы, нет анализа относительной ценности разных типов интервенций. 

Первичная и вторичная профилактика суицидального поведения у подростков

В сфере первичной и вторичной профилактики самостоятельные программы, опирающиеся на практики осознанности, распространены в гораздо большей степени. Они далеки от интервенций, направленных на поддержание дисциплины, однако их результаты показывают улучшение поведения в классе, снижение выраженности когнитивных и поведенческих нарушений, повышение когнитивного и эмоционального контроля, снижение стресса, депрессии и агрессии у детей и подростков (Bluthetal., 2016; Sempleetal., 2010).

Практики осознанности активно применяются и на уровне первичной профилактики, ориентированной на условно нормативную популяцию в целом. Существует ряд общешкольных программ осознанности (Meiklejohnetal., 2012). В последнее время появляются исследования их эффективности для разных возрастных категорий (даже в рамках подросткового возраста) (McKeering, Hwang, 2018), а также исследования принципов включения практик осознанности в образовательную систему (Wildeetal., 2018). Существующие исследования эффективности общешкольных программ осознанности различаются по целому ряду параметров (содержание, длительность, особенности внедрения), что затрудняет сравнение и обобщение результатов. Как правило, программы сочетают формальные практики (сканирование тела, сидячая медитация) и неформальные (осознанная еда, ходьба, слушание и пр.), они включают дидактические и практические составляющие, а также элементы групповой дискуссии и задания на практику дома (McKeering,Hwang, 2018).

Одной из основных является программа “.b” («остановись и будь»), разработанная в 2009 г. К. Кулленом и Р. Барнетом (ChrisCullenandRichardBurnett). Сегодня это одна изведущих программ осознанности в школах Великобритании. Она была создана для подростков 11—18 лет. В 2013 г. вышла ее адаптация “Paws b” для детей 7—11 лет, а в 2014 г. — “.b Foundations”, вводный курс осознанности для школьного персонала, “.begin” — 8-недельный онлайн курс. Помимо семейства программ “.b” используются классические программы Mindfulness-BasedStressReduction(MBSR) (Barnesetal., 2003; Costello, Lawler, 2014; Joyceetal., 2010; Quachetal., 2016; Sibingaetal., 2013, 2016), 12-недельный курс MBCTдля детей (MBCT-C), “LearningtoBREATHE”, “MindUp”, “InnerKids” и др. Разрабатываются обучающие программы для преподавательского состава. Все больше учителей проходит подготовку к самостоятельному проведению практик осознанности в школе и использованию их элементов в своей педагогической деятельности (https://mindfulnessinschools.org/). Например, с 2007 г. работает организация “MindfulSchools” («Осознанные школы»), которая начала свою активность с EmersonElementarySchool(начальной школы Эмерсона, Окленд, Калифорния), а в настоящее время подготовила руководства по проведению занятий с разными возрастными группами, обучила более 25000 специалистов со всего мира.

Практики осознанности хорошо зарекомендовали себя как средство вторичной профилактики в работе с подростками группы риска для снижения уровней дистресса, тревожности, депрессии, гиперактивности (Bögelsetal., 2008; Zylowskaetal., 2007) и для повышения психологического благополучия. Исследования показывают, что практики осознанности снижают стресс (Mendelsonetal., 2010) и депрессию (Liehr, Diaz, 2010) у детей из неблагополучных семей, повышают толерантность к фрустрации, улучшают саморегуляцию, что существенно влияет на поведение и эмоциональное здоровье детей (Joyceetal., 2010), а также снижают выраженность нарушений, обусловленных трудностями адаптации. Помимо социальной и эмоциональной сферы значимые изменения обнаруживаются и в познавательной сфере. В частности, они проявляются в улучшении внимания и рабочей памяти. Например, Р. Семпл и коллеги (Sempleetal., 2010) показали улучшение показателей внимания у детей из неблагополучных семей после прохождения программы MBCT-Cв сравнении с контрольной группой. Различия между группами сохранились и через три месяца после завершения программы. П. Бродерик и С. Метц (Broderick, Metz, 2009) апробировали 6-недельную программу “LearningtoBREATHE” и выявили снижение негативных переживаний и повышение самопринятия, осознанности и регуляции эмоций в экспериментальной группе девушек 17—19 лет в сравнении с контрольной группой.

Основные практики осознанности, применяющиеся в программах профилактики суицидального поведения

Рассмотрим некоторые классические практики осознанности, задействованные в профилактических программах. Они могут использоваться в большем или меньшем объеме и в разных сочетаниях.

Сканирование тела. Данная формальная практика — один из основных компонентов программы снижения стресса на основе осознанности (MBSR). Она заключается в мысленном направлении внимания последовательно на разные части тела, намеренном и заинтересованном сосредоточении на ощущениях в той или иной части тела в данный конкретный момент. Сканирование тела может быть более или менее длительным и подробным. Оно обычно начинается с направления внимания на большой палец ноги и постепенно поднимается вверх, к голове, а затем охватывает все тело. В ходе этой практики развивается способность воспринимать и осознавать ощущения разной природы, силы, валентности, не пытаясь их оценивать, контролировать, воздействовать на них (например, подавить, отделаться от них). Установка на осознание и заинтересованное восприятие нивелирует установку на борьбу с негативными ощущениями, снижает связанную с ними тревогу, повышает самопонимание и самопринятие и парадоксальным образом помогает тоньше дифференцировать, понимать и управлять тем, что представлялось непереносимым и неконтролируемым. 

Осознанное дыхание. Этот метод заключается в направлении внимания на поток дыхания, на вдох и выдох в каждый момент времени. Дыхание с его ритмом, отражающим ритм нашего бытия, связью с базовыми витальными процессами, не случайно так активно задействовано в техниках изменения функционального состояния. Например, в программах биологической обратной связи один из стандартных протоколов заключается в освоении адбоминального дыхания «6 дыханий в минуту» (Lehreretal., 2000). Показано, что дыхание взаимосвязано с ритмом сердца, его вариабельностью, и, изменяя ритм дыхания, можно менять параметры вариабельности ритма сердца, преобладающее влияние симпатической, парасимпатической нервной системы или высших отделов головного мозга на ритмическую активность сердца, а через это и воздействовать на психоэмоциональное состояние человека (Ковалева и др., 2013). Согласно нашему практическому опыту консультативной работы с подростками даже кратковременное сосредоточение внимания на дыхании приводит к субъективному переживанию снижения напряжения, тревоги, ощущению большего спокойствия.

Сидячая медитация— один из основных элементов практики осознанности в целом — включает в себя осознанное дыхание, пребывание в настоящем моменте вдох за вдохом, наблюдение за дыханием и за всеми ощущениями, возникающими в теле, без попытки их контролировать. Во время медитации человек не реализует приходящие в голову желания и импульсы, а только отмечает их возникновение, развитие, наблюдает за их трансформацией. Эта практика снижает реактивность, импульсивность, полевое поведение и делает наше психическое состояние более стабильным. Однако осознанность не предполагает подавления нежелательных мыслей и чувств. С этим связана следующая практика осознанности. 

Практика обращения с негативными мыслями и чувствами, как описывалось выше, заключается не в попытке их искоренить, а в привнесении осознанного внимания в их паттерны. Эффективность этой практики связывается с тем, что осознанность в отношении мыслей и чувств позволяет знать о них, но не идентифицироваться с ними, «снять» статус реальности с наших мыслей. Как пишет И. Ялом в книге «Лечение от любви»: «мои ботинки — это не я». Осознанность не предполагает избегание мыслей или отгораживание от неприятных чувств, вынесение их за «каменную стену», чтобы обрести спокойствие. Она скорее заключается в том, чтобы дать мыслям, эмоциям, переживаниям пространство, наблюдать за ними как за мыслями, позволяя им быть, используя дыхание как «якорь» для позиции осознанного внимания.

Ненасильственное общение. Этот компонент практик осознанности предлагает особую стратегию разрешения конфликтов. В противовес позициям борьбы («я должен победить», «я все равно добьюсь своего), приспособления («надо соглашаться, уступать, чтобы находить общий язык, чтобы избежать неприятностей»), бегства («мне все равно», «я выхожу из этого») и даже компромисса, в которых одна или обе стороны отказываются от своих потребностей и интересов, техники ненасильственного общения предполагают реализацию глубинных целей, ценностей, потребностей обеих сторон. Они предполагают осознанность и признание в отношении чувств и потребностей обеих сторон, исследование намерений и целей всех участников конфликта, совместное исследование возможных решений, в которых могли бы реализоваться глубинные цели каждого. Можно предположить, что такое поведение в конфликтном поле может существенно повышать нашу ментализацию, т.е., как пишут  Э. Бейтман и П. Фонаги (2014), «эмоциональную восприимчивость и когнитивную способность представлять психические состояния, на основе чего реализуется понимание себя и Другого» (цит. по: Соколова, Андреюк, 2016).

Неформальные практики, связанные с осознанностью в отношении повседневных действий. Эти практики могут распространяться на любые действия, будь то ходьба, беседа с другим человеком, мытье посуды, еда и пр., и имеют целью полноту пребывания в них. В этих практиках человек полностью концентрируется на том, что он делает. Классический пример — упражнение «изюминка» в категории осознанной еды. Его задача — вкладывание всей полноты осознания в простое действие съедания изюминки: взять ее, почувствовать ее вес на ладони, рассмотреть ее текстуру, чем она отличается от другой изюминки, почувствовать запах, ощущения на языке, когда изюминку кладут в рот, изначальный вкус, когда изюминка раскушена, как этот вкус трансформируется и т.д. Другое упражнение неформальной практики — осознанная ходьба: само действие ходьбы и связанные с ним аспекты «чувственной ткани» опыта (тактильные, слуховые, зрительные ощущения) оказываются в фокусе внимания и могут переживаться во всей своей полноте. 

Практика сердечности. Практика сердечности отражает базисную установку сочувствия и искреннего внимания в отношении себя и другого. К. Гермер, К. Нефф, Э. Сеппала и другие авторы противопоставляют со-переживания конкурентной самооценке (Germer, 2009; Seppala, 2011). Конкурентная самооценка зависит от внешних обстоятельств, побед и поражений, подкрепляется внутренним критиком («тупой», «раззява», «у тебя никогда не получится» и пр.), связана с активацией первичных защитных паттернов борьбы и бегства, повышением уровня гормонов стресса, формированием негативных самоинструкций, связанных с отношением к себе, другим, деятельности. Необходимость защиты от себя повышает уязвимость человека, затрудняет работу переживания. Сочувствие к себе активирует другие подсистемы действий, связанные с заботой, привязанностью и эмпатией, которые имеют совершенно другой нейробиологический профиль и иную психологическую подоплеку.

Заключение

Использование практик осознанности в образовательном контексте отражает представление о том, какие жизненные навыки считаются необходимыми для современного человека в условиях стремительно меняющейся среды для развития, самореализации, психического здоровья и благополучия взрослеющей личности. Практики осознанности, активно внедряющиеся сегодня в образовательную и медицинскую сферы, отражают определенный образ жизни, оказывающийся целительным при состояниях тревожности, депрессии, саморазрушения, в силу того, что ориентированы на полноту жизни в настоящем, сочувственное отношение к себе. Даже в формате когнитивной терапии они используются как то, что расширяет возможности последней благодаря упованию и воздействию на уровне телесной личности, который, по П. Жане, является базисным (Жане, 2010). Практики осознанности культивируют особую установку на внимание и открытость опыту. Еще в прошлом веке программы осознанности показали эффективность в снижении депрессивной и тревожной симптоматики, а в настоящее время они все чаще входят в стандарт методов, направленных на снижение тенденции к антивитальному поведению и на повышение устойчивости к дистрессу у подростков группы риска и в детской популяции в целом.