Принцип синдромного анализа психических явлений — один из важнейших в методологии отечественной клинической психологии (школа Выготского—Лурия—Зейгарник). Он доказал свою научную эвристичность в нейропсихологии и патопсихологии и в последние годы получает все более широкое распространение в психосоматике и психологии телесности. При этом говорится о необходимости выделения особого типа синдрома — психосоматического. Построение психосоматического синдрома позволяет осуществлять структурный анализ сложных психосоматических феноменов, выделять психологические факторы и механизмы их возникновения и функционирования, давать психологическую интерпретацию клинической феноменологии (Николаева, Арина, 1998, 2003; Тхостов, 2002). Известно, что использование психологического синдромного анализа дает возможность прогнозировать развитие субъекта в условиях болезни (Выготский, 1936; Лурия, 1962, 1973).

В данной статье мы попытаемся проследить логику построения психосоматического синдрома у больных с пролапсом митрального клапана (ПМК)[1] и показать, что данный синдром может стать инструментом для решения не только диагностических, но и прогностических задач, как в клинической психологии, так и в медицине.

Наш исследовательский интерес к пациентам с ПМК неслучаен. Высокая социальная значимость проблемы ПМК обусловлена такими причинами, как большая распространенность заболевания в популяции (по данным различных исследователей, ПМК встречается у 30.8—42.0% населения — см: Сторожаков и др., 2004; Barlett et al., 1991; Devereux et al., 1989), а также риск развития ряда серьезных осложнений, наиболее опасное из которых — внезапная смерть в молодом возрасте, преимущественно в ситуациях эмоциональной и физической нагрузки (Basso et al., 1993; Cowan, Fye, 1989; Puchala, 1990). Не только на клиническую, но и на психологическую «сложность» данных больных, а также на правомочность выдвижения психосоматических гипотез указывают следующие факты: выраженная диссоциация между многочисленными субъективными жалобами пациентов и крайне скудными данными объективных исследований (Монтвила, Саргаутите, 1983; Joiner, Cornman, 1986); широкая распространенность тревожных расстройств и возможность формирования «функционального ПМК» в рамках панического расстройства (при этом в ряде публикаций доказывается, что панические атаки не только могут «инициироваться» ПМК, но и сами способны приводить к развитию его признаков — см.: Coplan et al., 1992; Gorman et al., 1988); случаи достоверного уменьшения выраженности клинической симптоматики после прохождения курсов психотерапии и после лечения антидепрессантами и антианксиолитиками (Gonzalez et al., 2002; Pariser et al., 1981; Scordo, 2007; Stavrakaki et al., 1991), и даже случаи полного исчезновения эхокардиологических признаков ПМК у пациентов с паническими расстройствами после такого лечения (Coplan et al., 1992). Все приведенные данные, в совокупности, их противоречивость и неоднозначность, обусловливают высокий научный интерес к пациентам с данной формой патологии сердца, как со стороны медицины, так и со стороны клинической психологии.

В 1993—2010 гг. нами под руководством профессора В.В. Николаевой, совместно с сотрудниками кафедры госпитальной терапии № 1 лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета (проф. А.И. Мартынов, проф. О.Б. Степура, проф. О.Д. Остроумова, проф. Е.В. Акатова) было выполнено исследование, целью которого стал поиск ответа на два вопроса: 1) о связи психологических особенностей с особенностями клинической картины у пациентов с ПМК? 2) о роли психологических факторов в становлении клинической симптоматики у данных больных.

Под психосоматическим синдромом в данном исследовании понимается устойчивая совокупность психологических, психовегетативных и собственно соматических симптомов и синдромов. Предположительно, структура и динамика такого синдрома может определяться действием нескольких причин (факторов), как психологических, так и физиологических, в том числе морфофункциональных, что будет отличать психосоматические синдромы от нейропсихологических.

Всего в данном исследовании приняли участие 290 больных с ПМК в возрасте от 18 до 37 лет на момент начала наблюдения (средний возраст 25.6±1.1 года) и 73 практически здоровых человека (средний возраст 27.5±1.3 года). Группа пациентов с ПМК состояла из трех подгрупп: 1) представители «условной популяционной нормы», без жалоб на состояние здоровья на момент включения в исследование (60 человек, 21% случаев); 2) лица, высказывающие жалобы психовегетативного содержания, но не обращавшиеся за медицинской помощью (144 человека, 49% случаев); 3) пациенты, обратившиеся в Московский городской вегетологический центр и поступавшие в соматические стационары г. Москвы с жалобами на боли в области сердца и другими психовегетативными жалобами (86 человек, 30% случаев).

Медицинская часть исследования проводилась с помощью комплекса диагностических процедур, направленных на установление диагноза обследуемых лиц (всем пациентам проводили эхокардиографирование) и на определение степени выраженности у них клинической симптоматики. Выполнялся также суточный мониторинг артериального давления (АД) и электрокардиограммы (ЭКГ). Наличие синдрома вегетативной дистонии (СВД) определялось с помощью стандартного «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» (Вегетативные расстройства…, 2003). Определение уровня общего кортизола в сыворотке крови выполняли радиоиммунологическим методом. Оценка психопатологического статуса проводилась по данным психиатрического обследования в соответствии с критериями МКБ-10.

Статистическая обработка данных включала: расчет средних величин и их средних стандартных ошибок; определение достоверности различий между выборками испытуемых по показателям вероятности различий между исследуемыми показателями (t-критерий Стьюдента); выявление связи между исследуемыми характеристиками в группах испытуемых с помощью метода вычисления коэффициентов ранговой корреляции Спирмена (r) и метода факторного анализа переменных (метод главных компонент, с последующим косоугольным вращением факторных осей и определением числа вращаемых факторов по критерию Кайзера и с опорой на интерпретируемость выявленной факторной структуы) (Гусев и др., 2005).

Для психологического исследования был сформирован методический комплекс, в который вошли следующие методы и методики:

1. Структурированное клинико-психологическое интервью.
2. Метод психологического тестирования: Миннесотский многопрофильный личностный опросник MMPI (Березин и др., 1994; Hathaway, McKinley, 1940; McKinley, Hathaway, 1944); Многофакторный тест Кеттелла (Лучшие…, 1992; Cattell, 1957; Cattell, Mead, 2008), Личностный опросник Айзенка (Кабанов и др., 1983; Eysenck, Eysenck, 1969; Manual…, 1975); Опросник «Индекс жизненного стиля» Плутчика—Келлермана—Конте (Вассерман и др., 1999; Романова, Гребенников, 1996; Ego defenses…, 1995; Plutchik et al., 1979); копинг-опросник «Ways of Coping Questionnaire (WCQ)» (Вассерман, Щелкова, 2003; Folkman, Lazarus, 1991; Lazarus, Folkman, 1991), авторский опросник «Критические ситуации».
3. Экспериментально-психологический метод:
• Экспериментальное стресс-моделирование — создание ситуации провокации возникновения состояния психической напряженности с использованием процедуры изучения уровня притязаний (Бороздина, 1986; Hoppe, 1930)[2].
• Исследование эмоциональных переживаний с помощью модифицированного нами варианта методики изучения фрустрационных реакций (Тарабрина, 1984; Rosenzweig, 1945), включающего этап изучения субъективной семантики эмоциональных переживаний (Николаева и др., 1995). Оценивались качественные и формально-динамические параметры эмоциональных переживаний: знак, модальность, глубина, длительность, устойчивость эмоций; степень насыщенности поведения эмоциональными проявлениями; степень расхождения между вербализуемыми и невербализуемыми эмоциональными реакциями и др.
4. Проективные методики: ТАТ (Леонтьев, 2000; Соколова, 1980; Murray, 1943); «Незаконченные предложения» (Румянцев, 1969; Sachs, Levy, 1950).
   

Психологическое исследование было представлено рядом последовательных этапов, на каждом из которых решались самостоятельные задачи.

Результаты и обсуждение

I. У всех испытуемых (как больных, так и здоровых) в условиях эксперимента по стресс-моделированию было сформировано состояние психической напряженности (Ганзен, 1984; Наенко, 1976). На основании результатов статистического и качественного анализа данных можно констатировать следующее: у большинства здоровых испытуемых (84%) в процессе эксперимента возникло состояние, которое может быть обозначено как состояние операциональной напряженности (с доминирующей содержательно-процессуальной мотивацией при решении задач и с оптимальным уровнем реактивной тревожности), тогда как у большинства больных с ПМК (76%) — состояние эмоциональной напряженности (с доминирующим мотивом самоутверждения и выраженной реактивной тревожностью). Качественная специфика и различие возникших психических состояний доказаны по комплексу психологических и вегетативных критериев. По характеру реагирования в ситуации стресс-моделирования группа больных с ПМК неоднородна и демонстрирует два противоположных способа реагирования, которые практически не представлены в группе здоровых испытуемых, а именно «репрессивный», с заниженным ригидным уровнем притязаний (28% случаев) и «сверхтревожный», с не формирующимся в условиях эксперимента либо неустойчивым уровнем притязаний (34% пациентов).

Исследование эмоциональных переживаний с использованием модифицированного нами варианта методики изучения фрустрационных реакций Розенцвейга показало, что больные с ПМК отличаются от здоровых лиц достоверно бОльшим (p<0.05) количеством событий, оцениваемых как потенциально травмирующие, и достоверно бОльшим (p<0.05) количеством отобранных эмоциональных дескрипторов. Кроме того, в категориальных структурах эмоциональных переживаний больных с ПМК достоверно бОльшую (p<0.05) частоту встречаемости имеют эмоции категорий «страх» и «гнев», которые в большинстве случаев не имеют внешнего выражения.

Пациенты с ПМК существенно отличаются от здоровых лиц и по характеру разрешения потенциально травмирующих ситуаций. Для них характерно наличие выраженной диссоциации между направленностью и типом вербализованных и невербализованных реакций. Как выяснилось, в большей степени эти расхождения проявляются в подгруппе с «репрессивным» типом реагирования. Эти больные в открытом поведении склонны демонстрировать отношение к фрустрирующей ситуации как к не имеющей стрессовой нагрузки (M-направленность реакции), а также преувеличивать готовность к преодолению проблемы и ее конструктивному разрешению (NP-тип реакции). Однако невербализованные реакции этих больных показывают наличие противоположных тенденций в переживании таких ситуаций, а именно эктрапунтивность (E) и фиксацию на самозащите (ED).

Полученные результаты в совокупности интерпретировались нами как проявление повышенной чувствительности больных с ПМК к эмоциогенным ситуациям, обусловленной наличием определенных особенностей их мотивационно-потребностной сферы, когда основным смыслообразующим мотивом деятельности при столкновении с потенциально травмирующими ситуациями становится мотив избегания неудач. При этом, как известно, возникает фрустрация потребности в сохранении удовлетворяющей самооценки. Наличие отмеченных особенностей мотивационно-потребностной сферы, по-видимому, приводит к возникновению состояния эмоциональной напряженности у лиц с ПМК во многих жизненных ситуациях, которые воспринимаются ими как потенциально травмирующие. Именно в силу действия указанных факторов больные с ПМК, по-видимому, склонны использовать аффективно-насыщенные стратегии и стратегии «уходов» как типичные способы совладания с травмирующими событиями в повседневной жизни.

По результатам проективного исследования, для большинства больных с ПМК, предъявляющих жалобы на состояние физического здоровья, характерна высокая выраженность мотивации избегания неудач, недостаточное осознание своих потребностей, а также сложности с интеллектуальным опосредованием и контролем эмоций. Для больных с ПМК в целом характерен комплекс механизмов психологической защиты, где преобладают «рационализация», «отрицание», «проекция» и «реактивное образование».

II. Статистическая обработка и содержательная интерпретация всего массива клинических и психологических данных позволила подтвердить гипотезу о возможности построения психосоматического синдрома у больных с ПМК.

В результате факторизации 120 переменных (психологических и клинических признаков) было выделено 4 фактора, объясняющих 52.47% дисперсии и связывающих между собой анализируемые характеристики: 1) фактор клинико-психологических взаимодействий (это единственный из полученных в результате факторов, который с максимальными факторными нагрузками включает как психологические особенности, так и показатели, отражающие особенности клинической симптоматики у больных с ПМК); 2) фактор, описывающий характеристики эмоциональных переживаний в эмоциогенных ситуациях; 3) фактор, отражающий способы совладания в травмирующих ситуациях; 4) фактор эмоциональной дезорганизации поведения/эмоционального контроля.

Анализ данной факторной структуры, а также анализ и содержательная интерпретация всей совокупности результатов клинико-психологического исследования позволяет сделать вывод о наличии у пациентов с ПМК достаточно устойчивой, содержательно интерпретируемой совокупности клинических и психологических симптомов и синдромов, которая может быть названа психосоматическим синдромом.

В состав данного синдрома вошли следующие клинические симптомы и синдромы: субъективные проявления нарушений ритма сердца, наличие панических атак в анамнезе, синдром нейрогенной гипервентиляции, степень выраженности вегетативных нарушений в целом, степень выраженности клинических нарушений в целом, выраженность болевого синдрома и показатели содержания уровня общего кортизола в сыворотке крови. В структуре данного синдрома представлены такие психологические симптомы, как доминирование мотива избегания неудач, нереализованность потребности в сохранении удовлетворяющей самооценки, совокупность признаков выраженной эмоциональной напряженности в стрессовых ситуациях, недостаточный или избыточный контроль над побуждениями и эмоциями, особенности эмоциональных переживаний в стрессовых ситуациях (преобладание эмоций категорий «страх» и «гнев», которые в большинстве случаев не имеют внешнего выражения), неоптимальные способы разрешения эмоциогенных ситуаций.

Итак, можно утверждать, что в качестве синдромообразующего фактора в данном синдроме выступают особенности мотивационно-потребностной сферы пациентов с ПМК: доминирование мотива избегания неудач и нереализованность потребности в сохранении удовлетворяющей самооценки. Этот вывод был сделан с опорой на луриевские принципы выделения факторов, задающие логику и структуру построения нейропсихологических синдромов, а также на основании результатов факторного анализа (комплекс психологических характеристик, отражающих данные особенности мотивационно-потребностной сферы, оказался представленным в структуре трех первых факторов с высокими факторными нагрузками).

Наличие устойчивых сочетаний описанных особенностей мотивационно-потребностной сферы с признаками слабости внутреннего контроля над побуждениями и эмоциями, с неоптимальными способами разрешения эмоциогенных ситуаций, а также с особенностями эмоциональных переживаний больных с ПМК в стрессовых ситуациях (все эти показатели представлены с высокими факторными нагрузками в результирующей факторной структуре) позволяет предположить, что структура данного психосоматического синдрома определяется еще одним фактором: фактором нарушений эмоциональной регуляции. Причем данный фактор является биполярным и представлен в двух крайних формах: с одной стороны, избыточной эмоциональной репрессией, и с другой — слабостью эмоционального контроля. Нельзя исключить и возможное наличие в структуре синдрома еще одного фактора — психофизиологического. Это предположение представляется вполне правомочным ввиду высокой представленности в результирующей факторной структуре психовегетативных симптомов и синдромов.

Полученные результаты (построение психосоматического синдрома) позволили нам высказать следующее предположение: если описанная нами структура действительно является психосоматическим синдромом и вошедшие в ее состав симптомы и факторы каузально связаны, то эта структура должна быть относительно устойчивой во времени, повторно воспроизводимой и должна обладать прогностическими возможностями.

Для подтверждения данного предположения через 15 лет было проведено повторное клиническое и психологическое обследование пациентов с ПМК, в котором приняли участие 127 человек. Часть пациентов с ПМК участвовали в лонгитюдном исследовании: в течение 15 лет 32 человека проходили психотерапию по запросу, 60 получали курсовое медикаментозное лечение (оротат магния и алпразолам).

В результате повторного обследования нам удалось показать, что описанный синдром, несмотря на динамику (как положительную, так и отрицательную) состояния пациентов, является устойчивой структурой. Это определяет его прогностические возможности: пациенты, составившие «группу риска» утяжеления клинической симптоматики по описанным выше психологическим показателям и по совокупности клинических и психологических особенностей, подтвердили нашу гипотезу о возможности утяжеления клинических проявлений ПМК в ситуациях эмоциональной нагрузки при отсутствии медикаментозной и психологической поддержки. Тогда как «психологически благополучные» пациенты обнаружили в целом положительную динамику и в ряде случаев редукцию клинических проявлений ПМК.

Таким образом, с опорой на луриевские принципы синдромно-факторного анализа психических явлений у больных с пролапсом митрального клапана был описан психосоматический синдром. Показано, что данный синдром является многоуровневым и его структура задается не одним, а несколькими факторами: мотивационным (доминирование мотива избегания неудач и нереализованность потребности в сохранении удовлетворяющей самооценки); фактором нарушений эмоциональной регуляции, представленным как избыточной эмоциональной репрессией, так и слабостью эмоционального контроля; а также психофизиологическим фактором.

Результаты, полученные с использованием принципа синдромного анализа, не только расширяют научные представления о природе пролапса митрального клапана, но ставят новые вопросы, поиск ответа на которые будет способствовать расширению знаний о психологических механизмах психосоматического синдромогенеза. 

Примечания

1. Под термином «пролапс митрального клапана» (ПМК) понимают провисание всей створки сердечного клапана или ее части в систолу ниже уровня клапанного кольца (Barlow, Pocock, 1988).

2. В ходе эксперимента испытуемым предлагалось выбрать и решить 12 задач. В качестве стимульного материала использовались прогрессивные матрицы Равена, серии D и E (Равен и др., 1997; Raven, 1936, 1981). Выбор максимально сложных (практически нерешаемых) заданий обусловлен самой задачей эксперимента: необходимостью создания провокации стрессовой ситуации. В предварительной беседе у испытуемых формировалось заинтересованное отношение к работе, ситуация эксперимента представлялась как экспертная. Вводился фактор ограничения времени выполнения задания. Фиксировались субъективно-оценочные, физиологические и поведенческие параметры. До и после эксперимента у испытуемых измеряли артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), а также значения показателей реактивной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина (Ханин, 1976; Spielberger et al., 1970, 1983) и самооценок по параметрам методики САН (Доскин и др., 1973).