Введение

Представления пациентов о причинах своего заболевания активно обсуждаются в психосоматике и психологии здоровья в рамках проблемы роли социокультурных представлений в хронификации заболеваний (Тхостов, 2017), в первую очередь в форме проблемы локуса контроля причин болезни (Рассказова, Тхостов, 2016), а также в модели саморегуляции Х. Левенталя (Leventhaletal., 2003), где представления пациентов считаются одним из пяти главных компонентов репрезентации заболевания на когнитивном уровне. В обсуждении роли локуса контроля нам представляется ключевой следующая идея: если внутренний локус контроля лечения является составляющей эффективного восстановления и реабилитации, то внутренний локус контроля причин болезни может быть сопряжен с чувством вины и руминациями, препятствующими эффективному лечению (Ташлыков, 1984). Было показано, что представления больного о причинах болезни позволяют предсказать его участие в программах реабилитации, а также более скорое возвращение на работу и к социальной активности после инфаркта миокарда (Kapteinetal., 2003). Представления о биологической, в отличие от психосоциальной, природе заболевания характерны для пациентов с функциональными синдромами (Moss-Morris, Wrapson, 2003).

Следует отметить, что в модели саморегуляции «осмысление» человеком ситуации болезни происходит одновременно на конкретном (на уровне ощущений, переживаний, жалоб) и абстрактном (болезни) уровнях (Leventhaletal., 2003) и нередко включает переживания, связанные с отказом от поставленных ранее жизненных целей и их изменением (Рассказова, 2018). Это хорошо соотносится с представлениями психологии телесности о первичном и вторичном означении болезни (Тхостов, 2002). С нашей точки зрения, в сомнологии такое различение особенно актуально: важно различать представления о причинах инсомнии как заболевания и причинах конкретных, ситуативных нарушений сна (НС). Последние описывают скорее субъективную подверженность сна воздействию различных факторов, и именно они рассматриваются в данной работе как наиболее конкретный уровень репрезентации сна при различных его нарушениях.

Психологические подходы в сомнологии считают доказанной ключевую роль представлений и мыслей о сне в хронификации НС (Espieetal., 2006; Perlisetal., 2011). Более того, Ч. Морин (Morin, 1993, 2010) рассматривает представления о «ложных» причинах НС как важнейшую (первую в его списке) группу дисфункциональных убеждений в отношении сна, выступающих фактором хронификации инсомнии. К ним, в частности, относятся объяснения невозможности засыпания любыми внешними причинами: болью, аллергией, менопаузой, возрастом, депрессией, нарушением обмена веществ, поскольку такие атрибуции связаны с переживанием бессилия и пассивностью в лечении. С нашей точки зрения, атрибуция НС внутренним факторам также может способствовать их хронификации в случае, если эти факторы воспринимаются человеком как неконтролируемые, независимые от его усилий (Рассказова, Тхостов, 2012). В этом случае «стресс», признаваемый причиной НС большинством респондентов, будет относиться к этой группе условно «ложных» атрибуций, поскольку, в отличие от поведения или особенностей личности, он воспринимается людьми как неконкретный и скорее вынужденный, чем выбранный и контролируемый.

Тем не менее, несмотря на теоретический интерес к причинам НС, исследований, посвященных сравнению субъективных причин НС при различных хронических заболеваниях, а также изучению их связи с тяжестью заболевания и психологическим благополучием, немного (Инсомния…, 2005; Краткое руководство…, 2018).

Отметим два момента, напрямую следующих из когнитивного подхода (Beck, 2011), центрального для психологии сна (Perlisetal., 2011). Во-первых, строго говоря, дисфункциональные убеждения не всегда бывают ошибочными, поэтому термин «ложные», использованный Ч. Морином, неточен. Дисфункциональны любые представления, являющиеся факторами риска или хронификации некоторых психологических проблем или нарушений. Прибегая к метафоре: сон человека действительно зависит от менопаузы, возраста и пр. и может зависеть от погоды, но объяснение своих НС менопаузой, возрастом или погодой чревато их усугублением. Во-вторых, исходное допущение когнитивной терапии состоит в том, что работа должна начинаться с обсуждения конкретных ситуаций. В этом смысле атрибуции НС также делятся на конкретные (смена часовых поясов, например) и обобщенные (стресс); последние скорее выступают факторами риска, поскольку дают человеку иллюзию «объяснения» и понимания (Тхостов, 2002). 

Цели исследования: 1) сравнение субъективных причин НС в норме, при инсомниях, парасомниях и синдроме апноэ во сне; 2) выявление представлений о причинах НС, связанных с тревогой и депрессией после статистического контроля типа заболевания, объективной и субъективной картины сна. Тревога и депрессия при этом рассматриваются как общие проявления снижения психологического благополучия и качества жизни (McDowel, 2006; Sirgyetal., 2006). 

Методы

Клиническую выборку составили следующие группы респондентов: 77 пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне — СОАС (59 мужчин, 75.6%); 18 пациентов с парасомниями (14 мужчин, 77.8%) и 105 пациентов с хронической инсомнией (38 мужчин, 35.8%), проходивших амбулаторное лечение в Сомнологическом центре при Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова. Оценка диагноза НС проводилась в соответствии со 2-й редакцией Международной классификации расстройств сна (Iberetal., 2007). Полная запись полисомнографии, сделанная в указанном центре, была у 46 пациентов с СОАС (объективные данные о дыхании у 68 пациентов), 15 пациентов с парасомниями и 93 пациентов с инсомнией. Малый размер выборки пациентов с парасомниями обусловлен их малой распространенностью и редкими обращениями в сомнологические клиники.

Критерии исключения: возраст менее 18 или более 70 лет, опыт злоупотребления психоактивными веществами (кроме предписанных неврологом снотворных препаратов в соответствии с рекомендуемыми дозировками и регулярностью), черепно-мозговые травмы и инсульты, диагностированные психические заболевания (кроме реакций на острый стресс в анамнезе), обострения соматических заболеваний, которые могли быть связаны с НС.

Обследование проходило в два этапа.

1. Клинико-психологический этапвключал: 1) обследование неврологом-сомнологом; 2) опрос об особенностях цикла сна и бодрствования, а также 3) заполнение анкеты качества сна (Инсомния…, 2005) — скрининговой методики субъективной оценки сна дважды (общей и после полисомнографической регистрации сна), анкеты скрининговой оценки апноэ во сне (Там же), шкалы сонливости Эпворта (Johns, 1991), а также госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Сыропятов и др., 2003; Zigmond,Snaith, 1983). Кроме того, респонденты заполняли анкету причин НС (Инсомния…, 2005), которая представляет собой перечень внутренних и внешних факторов (список представлен далее в табл. 3), каждый из которых респондент оценивает по бинарной шкале (нарушает ли данный фактор его сон или нет). Анкета использовалась в данной работе для оценки субъективных представлений респондентов о чувствительности своего сна к действию различных факторов.

2. Полисомнографический этап включал запись сна в течение одной ночи (регистрировались ЭЭГ, ЭМГ, движения глаз, а у пациентов с СОАС — дыхание во сне и вариабельность сердечного ритма) и последующую его расшифровку (Iberetal., 2007) с вычислением длительности сна, его стадий и латентных периодов, числа и длительности пробуждений за одну ночь, а также индекса сна (Инсомния…, 2005). У пациентов с СОАС дополнительно рассчитывался индекс СОАС.

Контрольную выборку(группу нормы — Н-группу) составили 102 человека, не обращавшихся за медицинской консультацией по поводу НС и считавших себя не имеющими клинических НС на данный момент (29 мужчин, 28.7%). Из них 67 человек (65.7%) положительно ответили на вопрос, были ли когда-либо у них НС, 33 человека (32.4%) — отрицательно и двое (2.0%) не дали ответа. 

Респонденты Н-группы заполняли анкеты качества сна (общую версию) и причин НС. 

Обработка данных проводилась в программе SPSSStatistics23.0 и включала методы сравнения частот, сравнения групп и анализа модерации.

Результаты

1. Субъективные нарушения сна

Из табл. 1, где приведены средние баллы по анкете качества сна в клинических и контрольной группах, видно, что в Н-группе люди без истории НС оценивают свой сон лучше, чем люди с историей НС (t=4.73, df=98, p<0.01, η²=0.19), но не столь негативно, как пациенты с инсомнией (F=97.96, df₁=2, df₂=202, p<0.01, η²=0.49).По критерию Шеффе группы пациентов с инсомнией, людей без истории жалоб на НС и людей с историей таких жалоб значимо различаются между собой (p<0.01).

Таблица 1

Показатели субъективного качества сна в норме и патологии 

Примечание. Здесь и в следующих таблицах уровень значимости различий: * — p<0.05, ** — p<0.01.

У пациентов с СОАС и парасомниями субъективное качество сна ниже, чем в Н-группе, но выше, чем у пациентов с инсомнией. Однако по критерию Шеффе попарные различия между СОАС и парасомниями не достигают принятого уровня значимости. Пациенты с инсомнией оценивают свой сон в целом хуже, чем респонденты всех остальных групп (p<0.01). Кроме того, качество сна при СОАС хуже, чем в Н-группе в целом (p<0.05). В ситуации полисомнографии (одна ночь) пациенты с инсомниями оценивают свой сон хуже, чем пациенты с СОАС (p<0.01), но не отличаются от пациентов с парасомниями. В группе с парасомниями отмечается расхождение между общей и ситуативной оценкой: при общей оценке своего сна как относительно благополучного пациенты жалуются, что плохо спали именно в ночь полисомнографического обследования.

Различия по анкете скрининга апноэ во сне (табл. 2) касаются исключительно пациентов с СОАС, набирающих более высокие показатели по сравнению с другими группами (по критерию Шеффе только пациенты с СОАС отличаются от двух других групп, p<0.01). Практически повторяют этот паттерн результаты по сонливости, хотя попарные различия между пациентами с парасомниями и с СОАС немного не достигают принятого уровня значимости (p<0.05). Уровень субъективной тревоги и депрессии у пациентов с инсомниями выше, чем при СОАС (p<0.01), а пациенты с парасомниями не отличаются значимо от двух других групп, хотя по уровню депрессии ближе к пациентам с СОАС.

Таблица 2 

Показатели апноэ во сне, сонливости, тревоги и депрессии при различных нарушениях сна

2. Субъективные причины нарушений сна

Как видно из табл. 3, большинство респондентов Н-группы считают причинами своих НС стресс, жизненные события, колебания настроения, болезни, ночную или суточную работу и перелеты. Каждый третий в этой группе называет причиной НС неприятные ощущения в конечностях (это чаще, чем в клинических группах), а также нарушения дыхания во сне. Респонденты клинических групп редко признают влияние на свой сон колебаний настроения, болезни, а также работы и перелетов, т.е. тех факторов, которые можно контролировать.

Таблица 3 

Частота субъективных причин нарушений сна у пациентов с СОАС, парасомниями и инсомниями

Пациенты с инсомнией, как и респонденты Н-группы, винят в своих НС стресс и жизненные события чаще, чем пациенты с СОАС и парасомниями. Каждый десятый человек без НС или с инсомнией говорит о влиянии смены времен года, чего практически не отмечают пациенты с СОАС и парасомниями. У пациентов с СОАС на первый план выходят храп и нарушения дыхания во сне; для пациентов с парасомниями — снохождение, сноговорение, бруксизм (ночное скрежетание зубами), повышенная двигательная активность во сне. Хотя частоты упоминания этих причин невелики (по-видимому, в силу разнообразия парасомний).

Дополнительное сравнение респондентов Н-группы, отрицающих и утверждающих наличие НС в прошлом или настоящем (табл. 4), показывает, что люди, признающие НС в своей жизни, чаще отмечают в качестве причин стресс. Если общее количество называемых респондентами причин НС рассматривать как показатель «хрупкости», «уязвимости» сна под воздействием внешних факторов, то этот показатель наиболее высок в Н-группе (среднее количество причин 5.12±2.74), затем следуют пациенты с СОАС (2.86±1.74), инсомнией (2.43±1.79) и, наконец, парасомниями (2.28±1.45, F=32.21, p<0.01, η²=0.25). При post hoc попарном сравнении по критерию Шеффе подтверждение получают только отличия Н-группы от всех трех клинических групп.

Таблица 4

Частота субъективных причин нарушений сна в контрольной группе: сравнение респондентов, признающих и отрицающих нарушения сна в прошлом или настоящем

При этом респонденты Н-группы, отрицающие НС в прошлом, несколько реже говорят о том, что их сон ухудшается под воздействием стресса, жизненных событий и колебаний настроения. Общее количество причин НС на уровне тенденции выше в Н-группе у тех, кто имеет опыт НС (4.39±2.87 у отрицающих и 5.47±2.63 у признающих НС; t= ‒1.86, p<0.07, η²=0.19). Других различий между группами не выявлено.

3. Субъективные причины нарушений сна как предиктор тревоги и депрессии при инсомнии и апноэ во сне

Исследование связи субъективных причин НС с тревогой и депрессией при инсомнии и СОАС проводилось при помощи анализа модерации. Группа с парасомниями в анализ не включалась ввиду малочисленности. На первом шаге в модели, предсказывающей тревогу и депрессию, в качестве независимых переменных вносились диагноз (инсомния/СОАС), объективные характеристики сна, корреляции которых с тревогой и депрессией соответственно хотя бы в одной клинической группе превышали по модулю 0.15, а также общая субъективная оценка сна, сонливость, апноэ во сне и переменные модераторы, характеризующие взаимодействие каждого из этих параметров сна с клинической группой (пациенты с СОАС кодировались как ‒1, инсомнией — как 1). В случае тревоги объективными характеристиками, включенными в модель, были длительность третьей стадии, латентные периоды второй, третьей и четвертой стадий, быстрого сна, количество циклов сна и его эффективность, индекс сна. В случае депрессии: длительность первой стадии, бодрствования во сне, латентные периоды засыпания, длительность второй и третьей стадий, количество пробуждений, количество циклов сна, индекс сна, эффективность сна. На втором шаге в модель добавлялись причины НС, которые были значимо связаны с тревогой и депрессией хотя бы в одной клинической группе. Для тревоги это были: общий показатель «хрупкости» сна, стресс, жизненные события, настроение, неприятные ощущения в ногах/руках, смена времени года. Для депрессии: неприятные ощущения и смена времени года. На третьем шаге добавлялись переменные взаимодействия клинической группы и причин.

По результатам первого шага модели, предсказывающей тревогу у пациентов с инсомнией и СОАС, уровень тревоги выше при инсомнии, не связан с объективным качеством сна и сонливостью (на основании чего данные переменные были исключены из анализа), но в обеих клинических группах он возрастает при более низких показателях по субъективному качеству сна и более высоких — по апноэ во сне (β=0.42,p<0.01 и β=0.17, p<0.05 соответственно; ΔR²=22.68%). Из переменных второго шага предсказывали тревогу и были оставлены в модели такие причины НС, как стресс, жизненные события и (на уровне тенденции) неприятные ощущения в руках/ногах (β=0.15, p<0.07, β=0.18, p<0.05 и β=0.11, p<0.08 соответственно; ΔR²=9.15%); из переменных третьего шага — переменная взаимодействия жизненных событий и клинической группы (β=0.26, p<0.01; ΔR²=3.30%). Иными словами, в обеих клинических группах уровень тревоги выше у тех, кто считает, что его сон нарушается под влиянием жизненных событий и (на уровне тенденции) под влиянием стресса и неприятных ощущений в руках и ногах. При этом представление о роли жизненных событий значимо лучше предсказывает тревогу при инсомнии, чем при СОАС. Дополнительный учет представлений о причинах НС позволяет объяснить еще 12.45% дисперсии уровня тревоги.

По результатам первого шага модели, предсказывающей депрессию (в целом, ΔR²=19.89%), уровень депрессии на уровне тенденции выше у пациентов с инсомниями по сравнению с СОАС, хотя после учета других субъективных факторов эта связь исчезает (β=0.18, p<0.07). В обеих клинических группах депрессия выше при низкой эффективности сна, а при инсомниях — еще и при высоком индексе сна, характеризующем общую выраженность объективных НС (β= ‒0.17, p<0.07 и β=0.21, p<0.05 соответственно). В обеих группах после учета объективного качества сна депрессия связана с худшей субъективной оценкой сна, особенно это характерно для пациентов с инсомниями (β= ‒0.34, p<0.05 и β=0.31, p<0.05 соответственно). На втором шаге модели был выявлен эффект жалоб на НС из-за неприятных ощущений в руках и ногах (β=0.18, p<0.05; ΔR²=3.07%).

Обсуждение результатов

Субъективные жалобы при различных нарушениях сна. Результаты, полученные при сравнении субъективных жалоб пациентов на качество сна, нарушения дыхания во сне, дневную сонливость, тревогу и депрессию, согласуются с существующими данными (Инсомния..., 2005; Краткое руководство…, 2018). Так, наихудшие субъективные оценки сна характерны для пациентов с инсомнией, а в норме люди с историей НС в прошлом оценивают свой сон хуже, чем люди без опыта НС. В сравнении с другими клиническими группами у пациентов с инсомнией отмечается более высокий уровень тревоги и депрессии, что также закономерно, учитывая тесную связь этих факторов с жалобами на НС (Perlisetal., 2011). Напротив, показатели апноэ и сонливости максимальны у пациентов с СОАС. 

Субъективные причины нарушений сна в норме и патологии. Представление о том, что стресс и негативные жизненные события, а также ряд внешних факторов (ночная работа, перелеты) являются причинами НС, по-видимому, распространено в культуре в целом, независимо от отсутствия/наличия НС (Рассказова, Тхостов, 2012). Пациенты с инсомнией признают эти причины не чаще, а даже немного реже, чем респонденты без НС. Хронические НС, требующие обращения за медицинской помощью, напротив, сопряжены с «сужением» круга возможных причин: для пациентов клинических групп начинают выходить на первый план конкретные субъективные причины, тогда как другие они перестают признавать. Иными словами, для пациентов с НС характерна бОльшая в сравнении с популяцией селективность в отборе того, что нарушает их сон, а что — нет. Воспользуемся метафорой Х. Левенталя (Leventhaletal., 2003):в поисках смысла своего состояния, своей болезни человек движется к более узкому, а не к широкому кругу субъективных причин, поскольку ему важно объяснить это состояние не только себе, но и обосновать врачу и близким тяжесть своего состояния и важность адресной медицинской помощи.

Субъективные причины нарушений сна как предиктор тревоги и депрессии. В соответствии с психологическими моделями в психосоматике, в отличие от объективного качества сна, слабо связанного или не связанного с субъективным неблагополучием пациентов с апноэ во сне и инсомнией, субъективная оценка связана с благополучием более тесно, а представления о причинах нарушения вносят дополнительный вклад в предсказательную модель. В частности, в обеих клинических группах уровень тревоги выше у тех, кто считает, что его сон нарушается под влиянием жизненных событий (особенно выражен этот эффект у пациентов с инсомнией) и (на уровне тенденции) под влиянием стресса и неприятных ощущений в руках и ногах. Уровень депрессии выше у тех, кто жалуется на нарушения сна из-за неприятных ощущений в руках и ногах, что также характерно и для пациентов с СОАС и с инсомнией. Иными словами, неприятные ощущения в руках и ногах особенно стрессогенны для человека и связаны с депрессией. Следует отметить, что речь не идет о клинически значимых симптомах, постольку ни у одного из пациентов данного исследования не было соответствующего диагноза. Можно предположить, что атрибуция НС, по каким бы причинам они ни развивались, неприятным ощущениям субъективно тяжело переживается человеком. Напротив, те, кто считает, что их сон зависит от жизненных событий, демонстрируют более высокий уровень тревоги, особенно при инсомнии.

Заключение

С теоретической точки зрения полученные данные согласуются с представлениями модели саморегуляции и психологии телесности о регуляторной функции субъективных атрибуций людьми своих НС в отношении психологического благополучия, не сводимой к субъективному и объективному качеству сна. Представления о причинах заболевания выступают одной из составляющих внутренней картины болезни, определяя в том числе эмоциональное состояние пациентов. С практической точки зрения эти результаты указывают на различные мишени психологических интервенций у лиц с жалобами на НС в норме, в отличие от лиц с хронической инсомнией и апноэ во сне. В частности, в начале развития НС важную роль могут играть анализ возможных атрибуций и их конкретизация, переоценка важности эмоциональных причин. При хронических нарушениях сна на первый план выходит обсуждение атрибуции НС неприятным ощущениям в руках и ногах, а также стрессу и жизненным событиям, поскольку именно они сопряжены с неблагополучием. Следует отметить, что выводы данной работы ограничиваются использованием лишь двух негативных индикаторов неблагополучия — тревоги и депрессии, а также неучетом других аспектов внутренней картины болезни и лечения, что является задачей дальнейших исследований.